うつ病や双極性障害（躁うつ病）を含む気分障害の患者数がすべてのライフステージにわたって増加しています。特に、就業世代については、長引く不況や経済状況の悪化、失業率の上昇などを背景に、うつ病を惹起する種々の社会・心理的要因が増加しており、この点は近年大きな社会問題となっている高い自殺者数とも関連が指摘されています。また、著しい高齢社会の進展に伴い、うつ病の好発年代である高齢者層の人口が増えていることも重要です。高齢者では、身体疾患、孤独、経済的困窮などがうつ病と関連します。さらに、若年者層のうつ病有病率の増加も指摘されています。この点については、教育現場での児童・思春期のうつ病患者の増加とともに、Q4で述べる「うつ病概念の多様化」が関連しています。すなわち、若年層におけるうつ病患者は、以前から一定の有病率があったと推測されますが、近年の多様化するうつ病概念のなかで再認識、理解され、該当する患者数が増加してきていると考えられます。

また、うつ病についての啓発活動により、自らうつ病を疑って受診する人の数が増えたことが挙げられます。このような啓発活動とともに、「うつ病」や「精神科」に対する患者さん本人や家族、周囲の人々の敷居も低くなり、比較的気軽に受診しようとする人が増えたのではないかと推測されます。その結果として、比較的「軽症」のうつ病の人や、多様な病型の人が受診に至る割合が増えたと考えられます。また、種々の職域、地域や教育現場、あるいはプライマリケア医などから、うつ病の早期発見から早期治療を求める動きがさかんになってきたことも重要と考えます。

うつ病の患者数の増加を抑止していくためには、まずその現状の把握、分析に基づき、短期的・中期的・長期的な視点からの対策が必要です。そして、これは当学会を含めた専門家集団のみならず、厚生労働省をはじめとする各種行政機関、一般企業など種々の職域、地域、教育機関、報道機関などが、さまざまな立場で連携していく必要があります。

気分障害の診療・研究・教育に携わる専門家集団である日本うつ病学会としては、先般、日本生物学的精神医学会、日本心身医学会、日本精神神経学会と共同で、「うつ病対策に関する関連学会共同宣言」を発表しました。うつ病対策に関する当学会の基本姿勢はこの宣言にコンパクトに盛り込まれております。この共同宣言は、同日発表した「うつ病対策の総合的提言」（日本生物学的精神医学会、日本心身医学会と共同）とともに、当学会ホームページにても確認できます。併せてご参照ください。

うつ病の治療法の中核的な部分については、すでにガイドラインと言えるものも存在していますが、ご指摘のごとく、今後さらに国（厚労省）や関連学会が、気分障害に関する治療のガイドラインを策定・整備していくことは急務であると考えます。スタンダードな治療法につき、専門家内で意見をとりまとめ、それをプライマリケア医や一般の人々に広く啓発していくことは、当学会の役割としても重要と認識しており、気分障害治療ガイドライン作成委員会を組織しました。また既に、診療教育委員会、双極性障害委員会、抗うつ薬の適正使用に関する委員会などで、さまざまな活動を行ってきています。

しかしながら、一方で、ガイドラインはあくまでも基本的な治療の流れや原則論を述べたものであり、実際の臨床現場で必ずしも万能ではありません。いかなる診療科でもそうですが、特に精神科医療においては個人差が大きく、例外的な事例は少なくありません。加えて、うつ病への薬物療法や認知行動療法の有効性には一定の限界があることにも留意が必要です。うつ病を含めた精神科疾患においては、個々の患者さんの所見やニーズに沿って、個別のきめ細かい対応をしていくことが重要です。あくまでもガイドラインを踏まえた上で、その患者さんに合った最良の治療の組み合わせを模索していくことが臨床医の役割であるといえます。

結論から述べますと、「新型うつ病」という専門用語はありません。むろん精神医学的に厳密な定義はなく、そもそもその概念すら学術誌や学会などで検討されたものではありません。一方、「非定型うつ病」は、歴史的にはさまざまな定義が与えられてきました、最近の米国精神医学会診断基準（DSM-IV）では、大うつ病のうち、過食、過眠、鉛のような体の重さ、対人関係を拒絶されることへの過敏性などの特定の症状を有するうつ病と定義されています。この場合、正確には「非定型の特徴をともなう大うつ病」と呼ばれます。しかし、啓発書やマスメディアで使われる「非定型うつ病」は、教科書的なうつ病のプロトタイプに合致しないうつ病・抑うつ状態を広く指して用いられ、「新型うつ病」とほぼ同義に扱われることもあるようです。

世間で「新型うつ病」あるいは「非定型うつ病」とされるのは、一般に次のような特徴をもつと思われます。

1. 若年者に多く、全体に軽症で、訴える症状は軽症のうつ病と判断が難しい。
2. 仕事では抑うつ的になる、あるいは仕事を回避する傾向がある。ところが余暇は楽しく過ごせる。
3. 仕事や学業上の困難をきっかけに発症する。
4. 患者さんの病前性格として、“成熟度が低く、規範や秩序あるいは他者への配慮に乏しい”などが指摘される。

若年者のうつ病・抑うつ状態は、これまでも精神医学的な理解が難しい対象とされてきました。古くは、ステューデントアパシー（Walters）、退却神経症（笠原）、逃避型抑うつ（広瀬）、などの概念が提唱され、さまざまな角度から精神病理学的に研究されてきました。これらのうつ病・抑うつ状態は、中高年に多くみられる、執着気質やメランコリー親和型性格を基盤とした、一般に重症となりやすいうつ病と異なるため、病態や治療法が詳しく検討されてきたのです。近年では、さらに未熟型うつ病（阿部）、現代型うつ病（松浪）、ディスチミア親和型（樽味）などが提唱され、学問的分析の対象となりました。これらの考察は純然とした学術論文として報告され、学問的議論の対象となったものです。いずれも上記１～４の特徴を多かれ少なかれ持っていますが、それぞれに切り口が異なり、異なる病理を描き出しています。また、いずれもメランコリー親和型性格を基盤としたうつ病に比べて抗うつ薬の効果が弱く、軽症ながら難治な病態として注目されてきました。強調したいことは、これらの精神病理学的議論は、患者さんの性格の問題をあげつらうためではなく、治療者が、うつ病を十把一絡げにせず、一人一人の抱える問題についてきめ細かく分析し、適切に対応するための議論でした。

もっとも、細心の注意をはらって診断し、個々に適切に対応するという基本姿勢は、メランコリー親和型性格を基盤としたうつ病であれ、そうでないうつ病・抑うつ状態であれ、異なるものではありません。うつ病の治療は、患者さん一人一人がもつ心理的、生物的、社会的要因を分析して、それに併せて、精神療法、疾患教育、薬物療法、環境調整、リハビリテェーション（復帰リハ）を組み合わせて行うものです。蛇足ながら、一般にうつ病の治療は薬物療法と「精神療法」からなると言う場合に、「精神療法」とは、狭義の精神療法（支持的精神療法や認知療法などを含む）に加え、疾患教育、環境調整、復職リハを含んだ、非薬物療法全体を意味していることがあります。

若年者において、その精神的な成熟度が低く、規範や秩序あるいは他者への配慮に乏しいことは、精神発達のステージからみても直ちに病的なことと決めつけることはできません。しかも社会の風潮が規範や役割意識を以前ほど強調しなくなってきていますから、近年若年者でその傾向が強まり、精神的成熟に年数がかかるようになったとしてもうなずけることです。一方で、近年の日本では経済の低迷が長く続き、職場に余裕が無くなっており、労働者にのしかかる心身の負担も増えていると思われます。特に、勤務経験の少ない、したがって技能の習熟度が低い若年者にとり、うつ病・抑うつ状態が増えやすい労働環境に変化した可能性があります。

しかも若年は、双極性障害のうつ病相や統合失調症の好発年齢であり、また軽度発達障害の方が社会にでて、適応困難を起こしやすい時期でもあります。これらの鑑別診断がきわめて難しく、専門家が精神科診断面接を数多く重ねて初めて見えてくるものなので、安易に「新型うつ病」や「非定型うつ病」と決めつけることは“誤診”につながります。

産業界や教育現場でのメンタルヘルスにおける混乱は、若年者のうつ病・抑うつ状態が教科書や啓発本で読む典型的なうつ病患者さんの症状や治療経過と異なることからくるものではないか、と推察します。したがって、日本うつ病学会としては、うつ病についてのさらに踏み込んだ啓発活動が必要であると考えています。

最後に、うつ病の啓発が進んだために、人生の苦悩を抱え、自分はうつ病ではないかと疑い、精神医学による解決を求めて受診する患者さんが増えている可能性があります。人生の苦悩と軽症のうつ病との鑑別は容易ではなく、病気か病気でないかを簡単に決めつけることはできません。両者の線引きは精神科医にとってもとても難しい問題で、安直な答えはありません。一般には、うつ病の可能性を見逃すことのないように、幾度となく面接を積み重ねて、見立てをたて、その方の苦悩をすこしでも和らげる方法を考えてゆきます。

投薬と休養・休職は治療の基本であり、これらの方法が本質的に誤っているわけではありません。いかに各ケースに応じた対応をしていき、有効性を高めていくかが求められていると言うべきでしょう。その点からすれば、所謂「3分診療」や過剰な多剤併用が適切なうつ病医療ではないことは言うまでもありません。ただ、所謂3分診療（この言い方そのものにも誤解を呼ぶ面があり、適切さを欠きますが）は、受診患者さんの数が極端に多くなり、限られた時間で対応することが困難になっているという現状とも関係しています。コメディカルスタッフのうつ病医療への参画を強化するなど、医療施策的な対応も必要と思います。もちろん、いくら患者数が過剰であるからと言って、雑に診察して良いわけはありません。意味の不明確な多剤併用などの不適切な治療を廃絶するために、第一線の医師に対して正しい情報をいかに提供するか、技術を高めるための卒後研修の場をいかに提供するかが大切な問題であると認識しています。学会レベルでも治療ガイドラインの策定など、さらに啓発、研修の開催などで対応せねばならないと考えています。

認知療法については、有効な方法であることは間違いありません。その技法は現在すでに現場の精神科医の精神療法の中に広く取り込まれており、その意味では一般的な治療法と言えます。また認知療法は数ある精神療法の一つであり、他にも多くの有効な精神療法があり、これらも広く行われています。

強調せねばならないことは、認知療法も含めた精神療法は薬物療法と同時並行的に行われる精神科治療の基本であり、薬物療法に代わる治療法という見方は明らかに間違っていることです。その効果は薬物療法を上回るとは限りません。認知療法と薬物療法の効果を比較検討した研究データもありますが、薬物療法の方が勝っているという結果も出ています。ただ、どちらが優れている、という比較をするような性質のものではなく、精神療法には薬物療法と同様に意義と限界もあることを知りながら、うつ病の治療技術を高める努力こそ必要であると思います。

専門家の鬼頭伸輔先生（杏林大学医学部）に解説をお願いしました。
詳細解説は下記をご確認ください。

経頭蓋磁気刺激（TMS）について

1．はじめに
経頭蓋磁気刺激（transcranial magnetic stimulation, TMS）は、非侵襲的に大脳皮質を刺激し、皮質や皮質下の活動性を変化させる方法です¹。直径7-8cmの8の字型コイルに瞬間的に電流を流すことにより磁場が形成され、それに伴って生じる誘導電流が、大脳皮質の神経細胞の主に軸索を刺激すると考えられています¹。

従来は、神経生理学的領域の検査方法として利用されてきましたが、10-20Hzの高頻度刺激が皮質興奮性を増強し、1Hzの低頻度刺激が皮質興奮性を抑制することから^1，2、精神神経疾患の治療方法として応用されるようになりました。なかでも、うつ病を対象とした臨床研究は、数多く報告されています。臨床研究が始まった当初は、うつ病を改善させるための刺激強度や刺激回数などが不十分であったため³、医学的に根拠のある抗うつ効果が実証されない報告も散見されました。しかし、最近では、多施設が参加したsham刺激を比較対照としたランダム化試験が行われ、TMSの抗うつ効果が実証されています^4，5。このsham刺激とは、薬物の有効性を検証する際に比較対照とされるplacebo（偽薬）に相当するものです。

現在までに、米国、カナダ、オーストラリア、ヨーロッパの一部の国では、うつ病の治療機器として、TMSが承認されています。一方、日本国内では、TMSは検査機器として承認されており、うつ病の治療機器としての薬事承認は得られていません。したがって、日本国内でTMSによるうつ病の治療を希望する場合、一部の施設で実施しているTMSの臨床研究に参加する必要があります。臨床研究の組み入れ基準は、各施設によって様々であり一概ではありません。しかし共通している除外基準もあります。たとえば、心臓のペースメーカーや頭蓋内のクリップなどの磁性体を有する患者、頭部外傷の既往、けいれん発作の既往などに該当する場合、臨床研究には参加できないと考えられます。

2．TMSによるうつ病の治療

TMSを応用したうつ病の治療には、大きく分けて２種類の方法があります。ひとつは、左背外側前頭前野を高頻度で刺激する方法です^1，6。うつ病患者では、左背外側前頭前野の機能が低下していると考えられるため^7，8、同部位を高頻度刺激することにより、うつ病を改善させようとするものです。背外側前頭前野は、ちょうど左右の前額に位置しています。ふたつめは、右背外側前頭前野を低頻度で刺激する方法です^1，6。どちらの刺激方法も、複数のsham刺激を比較対照とした二重盲検ランダム化試験によって、TMSの抗うつ効果が実証されていますが^{4，5，9－12}、治療機器として薬事承認されている国では、いずれも左背外側前頭前野への高頻度刺激について承認しているため、ここでは左背外側前頭前野への高頻度刺激について説明します。

2008年10月に米国FDAが、うつ病の治療装置としてTMSを承認しました。承認の根拠となった臨床研究から、複数の抗うつ薬による適切な薬物療法に反応しない治療抵抗性うつ病患者にはTMSが効きにくいこと、しかし1種類の抗うつ薬による薬物療法に反応しないうつ病患者を対象とするとTMSが効きやすいことが分かりました^4，13。

3．TMSの有効性
TMSによって、どれくらいうつ病が良くなるのでしょうか？厳格な試験デザインである二重盲検ランダム化試験によると、6週間のTMSを受けた後の寛解率は、実際の刺激群では14.1%、sham刺激群では5.1%と報告されています（odds ratio=4.18, 95% CI, 1.32-13.24）⁵。寛解の定義は、うつ症状を評価するスケールによって異なるため、一概に説明できませんが、およそ、うつ症状がなくなった状態をいいます。日常の臨床に近い非盲検で行われた試験では、6週間のTMSによって、27.1%のうつ病患者が寛解し、3週間の抗うつ薬による維持療法の導入後には36.5%のうつ病患者が寛解しています¹⁴。引き続く24週間の維持療法の経過観察期には、うつ症状の増悪した患者には追加TMSが併用されているものの、およそ50-60%のうつ病患者が寛解しています¹⁵。一方、10%のうつ病患者は追加TMSを受けても再発しています¹⁵。

4．TMSの安全性
TMSの一般的な副作用としては、刺激部位の痛みや不快感、頭痛などがあります^4，5。どれも刺激中に認められ、刺激後も持続することはまれです¹⁶。重篤な副作用としては、けいれん発作の誘発があります。米国FDAが承認したTMSの有害事象報告によれば、現在までに6件のけいれん発作の報告があります。2008年10月の承認から、現在までに、およそ8,000人のうつ病患者が、計250,000回（日）のTMSを受けています。患者１人あたり約31回（日）、平均6週間のTMSを受けている計算になります。したがって、けいれん発作の頻度は、1回あたり0.003%未満、患者１人あたり0.1%未満となります。

文責
杏林大学 医学部 精神神経科学教室
鬼頭伸輔

引用文献

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